Quelques approches biomédicales de l'autisme

Article de Paul Shattock, Autism Research Unit
Traduit et résumé par Jean-Claude Marion, Société québécoise de l'autisme

Introduction

Auparavant, on croyait que la maladie était une conséquence inévitable de certaines formes du destin. Progressivement, lorsque nous avons appris à connaître les causes de certaines d'entre elles, que nous avons découvert les bactéries, les virus, les vitamines, les hormones et tout ce qui constitue les fondements de la vie, nous nous sommes mis à comprendre leurs mécanismes et avons pu déterminer les meilleures interventions pour empêcher leurs inéluctables processus. Quand il s'agissait de la plupart des affections psychiatriques, cependant, nous nous sommes habitués à courber les épaules, à avoir tendance à considérer ces maladies comme irréversibles et à utiliser n'importe quels médicaments pour masquer leurs symptômes spécifiques.

L'étude des interventions biomédicales est importante pour deux raisons : la raison évidente est que cela nous permet de nous concentrer sur les plus efficaces d'entre elles et de rejeter celles qui ne fonctionnent pas. D'autre part, la connaissance des mécanismes d'action des approches efficaces pourrait nous donner les clés sur les causes de l'autisme et peut-être nous suggérer d'autres interventions.

Interventions biomédicales dans le traitement de l'autisme

Principes

Il faut admettre que nos tentatives d'interventions biomédicales n'ont donné que des améliorations minimales - superficielles même - auprès de ceux qui souffrent d'autisme. Elles ne peuvent donc pas, en ce moment, être considérées comme substituts satisfaisants à des soins, une éducation ou un apprentissage appropriés.

Il est nécessaire de toujours se rappeler que l'on traite des individus avec des troubles autistiques et pas seulement "la conséquence de diverses étiologies". En outre, les effets des médicaments et des autres thérapies semblent différer très largement selon les individus. Il est donc dangereux de généraliser en cette matière.

La possibilité d'effets secondaires doit toujours être prise en considération. Le corps humain, spécialement le système nerveux central, est si complexe qu'il est probablement vrai de dire qu'il n'existe pas de médicaments sans effets secondaires. Chaque fois qu'un composé chimique a une activité mesurable, nous devons assumer qu'il provoquera des effets secondaires. Le thérapeute doit être au courant de ces possibilités et être vigilant face aux différentes éventualités. Quand il traite un autiste, le médecin devrait se souvenir qu'il s'agit d'une personne avec un développement anormal et que ses métabolismes sont très probablement anormaux eux aussi. Il devrait donc s'attendre à des effets secondaires également hors de l'ordinaire.

Les synapses et la neurotransmission

La synapse est la clé de la vie et de l'individualité. Sans ces ponts entre neurones, nos activités, nos pensées et nos fonctions seraient contrôlées comme par des fils et nous agirions de la même façon que des machines ou des automates.

L'existence de ces ponts nous donne la possibilité d'interférer dans la transmission des impulsions nerveuses par des produits chimiques ou d'autres signaux nerveux et nous permettent ainsi toute une gamme de réponses. Ces produits chimiques "adaptables" peuvent provenir de médication ou de procédés métaboliques internes. Selon les circonstances, ils peuvent être la conséquence de réactions à certains facteurs intrinsèques ou extrinsèques comme le manque de nourriture, le stress, la crainte, l'anxiété ou le tempérament (le caractère émotif). Il existe donc une interférence complexe entre les composés chimiques et les caractéristiques psychologiques et comportementales, chacun étant capable de produire des variations chez les autres.

Beaucoup de produits chimiques peuvent agir comme transmetteurs synaptiques dans le cerveau. Par exemple, la dopamine, l'acétylcholine, la sérotonine (5-HT), la noradrénaline, GABA et divers acides aminés sont reconnus pour exercer de telles actions à l'intérieur de systèmes spécifiques. Une caractéristique de ces systèmes est la façon par laquelle ils s'interconnectent et interagissent les uns par rapport aux autres. Par exemple, dans la maladie de Parkinson, les symptômes sont habituellement le résultat d'une insuffisance dans la transmission à l'intérieur du système dopaminergique nigrostriatal. Les mouvements anormaux qui caractérisent l'affection sont le résultat d'une stimulation cholinergique qui devrait normalement être inhibée par l'activation du système dopaminergique nigrostriatal. En même temps, le système dopaminergique est influencé et inhibé par les systèmes GABA (dans lesquels la stimulation de certaines voies de métabolisme GABA inhibera le système dopaminergique). Le retrait de l'influence du système dopaminergique aura pour conséquence l'apparition de mouvements anormaux provoqués par le système cholinergique.

Parallèlement, les peptides présents dans le système nerveux central seront transmis "modulairement" à chaque synapse dans tous ces systèmes.

Intervention chimique

La plupart des médicaments qui ont une action sur le système nerveux central agissent au niveau des synapses et même, généralement, au niveau d'un type précis de synapse (dopaminergique, sérotoninergique, etc.). Ils peuvent soit stimuler, soit inhiber la transmission d'un type particulier de synapse, mais leur action sera modifiée par l'interconnection avec les autres types de neurones. Chez une personne "normale", il est déjà difficile d'essayer de prédire quel sera le mode d'action d'un médicament donné sur le système nerveux central. Il l'est d'autant plus chez un autiste, puisque la transmission dans le cerveau peut être "différente". Les effets sur les autistes peuvent donc être différents de ceux constatés dans la population normale et peuvent même varier selon les individus. Le médecin aura donc le devoir de tester son patient avant de finaliser un traitement par médicament. Ceux qui s'occupent des autistes ne sont pas toujours sensibilisés à cette difficulté à laquelle ils doivent faire face.

Expérimentation (Essais de médicaments)

Plusieurs études publiées sur les essais cliniques des médicaments sont insatisfaisantes et leurs conclusions peuvent être totalement ignorées pour de nombreuses raisons.

Beaucoup d'essais sont "ouverts" par nature et se basent sur des échantillons très limités de population. Parfois, on exclut, sans raison valable, certaines catégories de malades (comme ceux qui ont des symptômes d'hyperactivité ou d'épilepsie). Quelquefois, on utilise des échelles d'évaluation qui semblent avoir été choisies pour montrer un avantage particulier et ignorer les effets négatifs. Parfois encore, des facteurs, certainement aussi importants que la médication, peuvent, par eux-mêmes, justifier l'amélioration. Citons, par exemple, les travaux de Campbell qui ont montré que 20 % des personnes hospitalisées pour des comportements agressifs s'amélioraient de fort belle façon même si aucun médicament ne leur était administré. Si une médication avait été testée dans de telles conditions, elle aurait donné des résultats positifs injustifiés.

Une difficulté supplémentaire se rencontre dans le cas particulier de l'autisme. En effet, les parents d'enfants autistiques cherchent désespérément de nouveaux traitements susceptibles de leur apporter un quelconque réconfort. Les financiers qui investissent dans de nouvelles recherches sont au courant du besoin des parents. Ils font une publicité parfois trop optimiste pour recueillir leurs fonds et la pression ainsi créée est quelquefois incompatible avec la philosophie d'essais cliniques rigoureux.

Dans un tel contexte, l'évaluation des thérapies, faite à intervalles réguliers par Rimland, est pertinente et a une valeur de guide quand on veut déterminer l'utilité d'un médicament ou d'une thérapie.

Récemment, nous avons, nous aussi, mis en place une étude semblable sur l'évaluation en Europe et c'est à partir des résultats recueillis que sont basés les commentaires qui vont suivre concernant l'utilité de certains médicaments ou thérapies.

Naltrexone (un exemple intéressant)

Le Naltrexone semble utile dans un grand nombre de situations (Scifo, 1991). Il possède certaines caractéristiques qui le rendent idéal lorsqu'on veut démontrer certains faits pharmacocinétiques qu'il faut prendre en considération lors d'un test ou lors de l'utilisation d'un médicament.

L'efficacité du Naltrexone (comme celle d'autres produits chimiques) varie avec la concentration employée. Cet aspect a été étudié précédemment (Shattock, 1991). L'étude de son efficacité dans le contrôle des automutilations peut se représenter par un graphique et celui-ci permet de visualiser à quel point la dose utilisée est critique. Dans le cas du Naltrexone, des doses plus élevées sont moins efficaces que des doses plus basses et précisément calculées.

Les facteurs pharmacocinétiques expliquent aussi l'importance du choix de la fréquence d'administration. Il est fondamental que les concentrations de médicaments circulant dans le corps soient toujours prises en compte lors d'essais sur l'efficacité. Si on interrompt la prise d'un médicament, il y a décroissance graduelle des concentrations dans le corps. Les effets les plus bénéfiques - qui apparaissent avec des dosages plus bas - peuvent donc survenir dans des périodes d'arrêt des médicaments ou lors de la prise d'un placebo.

Dans le cas spécifique du Naltrexone, une dose très basse, donnée une fois par jour sous forme liquide, semble être la meilleure solution, car elle évite de larges fluctuations dans les concentrations du médicament dans le corps.

Médicaments

Il existe beaucoup de controverses sur l'utilisation des médicaments dans l'autisme. L'impression générale est qu'ils jouent un rôle dans le contrôle de certains symptômes mais que leurs actions, sur l'affection proprement dite, sont minimales ou inexistantes.

Nous, Britanniques, nous nous attendons à recevoir une prescription lors de la visite chez notre médecin. Nous ne sommes pas dépendants des médicaments mais nous le sommes des prescriptions. Même lorsque les médicaments sont appropriés, il est rare que nous les prenions correctement. On admet généralement qu'en Angleterre, seulement 13 % des médicaments sont pris en respectant intégralement la prescription. Les instructions au sujet du "timing", de l'intervalle entre doses, de la prise avant ou après les repas ou avec de l'eau, sont fréquemment ignorées. De telles recommandations sont pourtant d'une importance cruciale pour l'efficacité du médicament. Quand les avantages anticipés tardent à se matérialiser, ce n'est donc pas toujours le médicament qu'il faut blâmer.

Au cours de notre étude, nous avons rencontré des parents qui soutiennent que certains médicaments sont inefficaces, mais malgré cela, ils les donnent encore à leurs enfants après 5 ans d'essai. Si on considère le coût et les efforts impliqués, la possibilité ou l'incidence de graves effets secondaires et l'inefficacité du médicament, il est impossible de justifier de tels traitements.

Il existe déjà des comptes-rendus qui étudient adéquatement l'utilité des principaux médicaments employés dans l'autisme (voir par exemple, Campbell, 1989). Nous nous contenterons donc, ici, de les passer en revue de façon succincte.

Principe de base des commentaires sur les thérapies par médicaments

Les observations qui vont suivre sont basées sur l'hypothèse que la présence de peptides - opioïdes, en grande majorité - influence les processus normaux de neurotransmission dans le système nerveux central au point qu'ils peuvent inhiber la transmission entre les neurones dans tous les principaux systèmes (bien que dans certains cas particuliers décrits dans nos rapports précédents, il puisse y avoir plutôt augmentation dans la transmission). Ces effets inhibiteurs sont la conséquence de la stimulation des récepteurs présynaptiques.

Médicaments affectant le système dopaminergique

Les neuroleptiques diminuent généralement la transmission dans le système dopaminergique en bloquant les récepteurs postsynaptiques (principalement D1). Puisque nous pensons qu'une telle transmission est déjà diminuée chez les gens qui souffrent d'autisme, l'utilisation de ces médicaments nous semble non seulement injustifiée mais complètement erronée. On peut concéder qu'ils soient parfois nécessaires - pour de courtes périodes seulement - quand le comportement d'un autiste réclame une action énergique. Ceux qui ont fait l'expérience de ce groupe de médicaments témoigneront aisément de ses effets "ravageurs" sur le cerveau. Si l'on considère la probabilité qu'ils favorisent, avec le temps, le développement d'une dyskinésie (difficulté à exécuter un mouvement) tardive, qu'ils favorisent les crises d'épilepsie en abaissant leurs seuils de déclenchement, que, dans certains cas, ils sont responsables de dystonies extrapyramidales et qu'en plus, ils ne semblent pas très efficaces pour diminuer les symptômes de l'autisme, on ne peut alors que s'insurger contre le trop grand usage de ce groupe de médicaments.

Certains neuroleptiques atypiques comme l'halopéridol et le sulpiride ont des activités différentes. À faibles doses, ils accroissent la transmission dopaminergique avec des résultats qui peuvent être bénéfiques.

Certains médicaments (par exemple, la bromocryptine et le lisuride) sont connus pour stimuler directement les récepteurs dopaminergiques. Ils semblent montrer une plus grande affinité pour les récepteurs présynaptiques D2 et pourraient donc, à faible dose, inhiber en fait la transmission dans les systèmes dopaminergiques. À doses plus fortes, sur une base théorique, ils pourraient avoir une certaine utilité mais nous n'avons aucune preuve de leur action positive.

Médicaments affectant le système sérotoninergique (5-HT)

De nombreuses études affirmant que 35 à 40 % des autistes ont des niveaux élevés de sérum sérotonine, ont conduit les chercheurs à se concentrer sur le système sérotoninergique. La fenfluramine, connue pour son efficacité à réduire le niveau de sérum sérotonine, devrait donc être une médication appropriée. Ces espoirs n'ont pourtant pas été confirmés par des études plus récentes.

Quand la sérotonine est relâchée dans l'espace intersynaptique, les terminaux présynaptiques en absorbent la majorité pour la recycler. Beaucoup d'antidépresseurs agissent comme inhibiteurs de réutilisation avec, pour résultat, une augmentation de sérotonine dans les espaces synaptiques qui stimulent les récepteurs postsynaptiques. Ils encouragent donc la transmission par ces voies. Puisqu'on retrouve des niveaux élevés de sérotonine dans ces espaces, elle stimulera en même temps les terminaux présynaptiques et limitera la libération de quantités supplémentaires de sérotonine. L'efficacité de ce groupe de médicaments est donc très variable. L'imipramine, par exemple, qui a ce mode d'action, est d'une grande utilité pour certains individus mais n'a que des effets négatifs (dépression et mauvaise humeur) pour d'autres.

Les nouveaux membres de ce groupe tels que la fluoxetine et la fluvoxamine produisent également des réponses variables selon les individus et les doses employées. Un rapport sur une personne souffrant de désordres compulsifs/obsessifs montrait de très bons résultats avec des doses journalières de 200mg mais, une dose augmentée à 250mg provoquait aussitôt chez elle des tendances suicidaires.

On retrouve la sérotonine dans un grand nombre de voies métaboliques à l'intérieur du systèeme nerveux central. Son intérêt particulier pour l'autisme vient du rôle qu'elle joue dans les comportements agressifs. L'agressivité n'est pas nécessairement un phénomène contre nature. C'est un fait normal lié à certains styles de vie. Un même comportement peut être considéré comme agressif par certains, et défensif - ou peut être compétitif - par d'autres. La transmission sérotoninergique a pour effet d'atténuer ces comportements naturels. Si, pour une raison quelconque, cette transmission sérotoninergique était inhibée, cela aurait pour effet l'apparition de comportements agressifs. Les opiacés sont connus depuis longtemps pour réduire cette transmission par sérotonine en stimulant les autorécepteurs présynaptiques (maintenant connus comme 5HT1D). Un médicament qui, à l'inverse de la sérotonine elle-même, stimulerait sélectivement les récepteurs postsynaptiques (5HT1A) pourrait, en conséquence, avoir une certaine valeur dans le contrôle des agressions.

L'Eltopraxine (Dufar) est à ranger dans cette catégorie et on reconnaît son efficacité (drogue de la "sérénité") dans le contrôle de l'agressivité. Un essai clinique (Verhoeven, 1992) a démontré son utilité chez six des neuf personnes souffrant d'un handicap mental (parmi celles-ci, deux étaient décrites comme autistes). Le médicament semble perdre son efficacité après cinq à six semaines, sans doute à cause de la dégradation des récepteurs postsynaptiques. Notons que les études sur les animaux ont permis de découvrir qu'il induisait aussi un accroissement dans les comportements exploratoires.

Anxiolytiques (Benzodiazépines)

Les Benzodiazépines telles que le Diazepam (Valium) agissent par stimulation des systèmes GABA. Ces systèmes ont tendance à inhiber la transmission par les autres systèmes. Si on se trouve en présence d'une situation où il y a déjà ralentissement dans les transmissions (autisme), ces médicaments vont renforcer plutôt que corriger cette tendance. Les résultats préliminaires des études montrent d'ailleurs qu'ils n'ont que peu ou pas d'avantages. On pourrait peut-être les utiliser dans des urgences particulières mais ils ne semblent pas soulager les symptômes de l'autisme.

Les agents bêtabloquants (système noradrénergique)

En Angleterre, ces médicaments sont très peu utilisés dans le traitement de l'autisme, mais il semble qu'on les emploie souvent aux États-Unis et qu'ils servent à réduire le stress (d'après les études de Rimland). Leurs effets semblent acceptables en comparaison avec ceux obtenus avec d'autres médicaments. Il peut y avoir des raisons cliniques pour lesquelles leur utilisation ne devrait pas être encouragée.

Médicaments antifongiques (ex. : Ketonazole)

Les études de Rimland montrent que l'utilisation de tels composés chimiques est grandement efficace dans les cas (limités) où les infections au Candida sont soupçonnées d'être la cause des symptômes de l'autisme.

Divers (médicaments non conventionnels)

La diméthylglycine a récemment attiré l'attention et son efficacité a été, malgré le manque d'essais cliniques, appuyée avec enthousiasme par plusieurs groupes de chercheurs. Le médicament n'est pas disponible en Grande-Bretagne mais plusieurs parents l'importent des États-Unis. L'impression générale des parents est qu'il est particulièrement profitable pour réduire l'hyperactivité. Quelques-uns d'entre eux ont signalé sa perte d'efficacité après une longue période de temps - ce qui les pousse à réserver son emploi pour des occasions spéciales comme Noël et les vacances. La triméthylglycine (la bétaïne) est disponible en Angleterre (beaucoup moins chère que la diméthylglycine). C'est un remède traditionnel contre l'hyperactivité des enfants et on le trouve dans les magasins de produits naturels (on m'a informé que la triméthylglycine se convertissait en diméthylglycine dans le corps, mais je n'en ai eu aucune confirmation et aucun rapport ne m'est également parvenu en ce qui concerne son efficacité dans le cas de l'autisme).

Diètes

Knivsberg, Reichelt et leurs collègues norvégiens ont fréquemment rapporté l'efficacité des régimes sans caséine et sans gluten pour le contrôle des symptômes de l'autisme. Je ne suis pas au courant du lancement d'autres études sur le sujet mais je suis en contact avec de nombreuses personnes qui utilisent cette méthode et croient en ses avantages. Certains parents ont peut-être négligé de rapporter des réponses négatives, mais, comme le suggère l'étude de Rimland, il existe des bases scientifiques pour justifier ce régime.

Suppléments alimentaires

Diverses vitamines, comme la B3, la B6 et la C ont leurs partisans, de même que certains acides aminés tels que le tryptophane (précurseur biochimique de la sérotonine, mais interdit de vente en Angleterre) et des minéraux tels que le magnésium et le zinc. Des études biochimiques justifient l'utilisation de ces composés chimiques.

On ne peut ignorer non plus les personnes qui soutiennent qu'il faut éviter le sucre raffiné, car il existe un mécanisme par lequel les niveaux de sucre circulant dans le sang ont un effet sur l'insuline, sur la synthèse de la sérotonine et peut-être aussi sur d'autres neurotransmetteurs (Christensen, 1993).

Thérapies physiques

Il existe une relation entre les processus biochimiques du corps et les activités physiques. Les irrégularités biochimiques peuvent affecter les fonctions corporelles et vice-versa. Beaucoup de thérapies utilisées pour les personnes autistes ont donc des implications biochimiques.

Puisque nous croyons que l'autisme peut être la conséquence de niveaux élevés en peptides opioïdes, il est difficile de justifier des thérapies qui élèvent ces niveaux pour produire temporairement des améliorations comportementales. La "holding" thérapie (et ses dérivés) serait dans cette catégorie.

Le recours à des exercices physiques doit être considéré comme problématique. L'entraînement physique intense augmente la production d'opioïdes endogènes : beaucoup d'entre nous ont d'ailleurs expérimenté l'espèce de drogue que constitue le conditionnement physique. Je crois qu'une telle dépendance peut aussi se rencontrer chez les autistes. Les thérapeutes doivent être au courant de cette possibilité, mais savoir qu'un niveau approprié d'exercice semble être important pour maintenir la sérénité chez eux.

Certaines techniques de contention, telles que celles recommandées par Temple Grandin, ou encore l'utilisation de duvet pour désamorcer des situations potentiellement violentes, semblent être bénéfiques. Ajoutons que, comme pour les médicaments, ces thérapies ne seront pas universellement couronnées de succès. Une fois encore, il existe une variation considérable dans les réponses individuelles. Dans tous les cas, les essais doivent s'étaler sur de courtes périodes de temps. Leurs effets, en terme de production d'opiacés, seront petits si on les compare à ceux de la "holding" thérapie.

Le potentiel d'autres thérapies comme l'acupuncture, les caresses et, peut-être aussi, la réflexologie, doit encore être pleinement exploré. On croit que les effets anesthésiants de l'acupuncture sont provoqués par stimulation de la production de peptides opioïdes. Ce surplus de peptides pourrait être considéré comme nocif pour les autistes mais si le traitement est accompli de façon alternative, les opioïdes naturels seront réduits et cette réduction pourrait être bénéfique.

L'aromathérapie est relativement bien établie en Grande-Bretagne. Les effets bénéfiques sont dus aux techniques de massage employées ou, comme le soutiennent les adeptes, aux effets des aromates sur certaines aires du cerveau qui affectent l'humeur. Des stimulations appropriées d'autres sens - sens tactile, auditif ou visuel, par exemple - peuvent aussi produire de bons résultats. Je ne suis pas personnellement au courant d'études scientifiques sur l'évaluation de l'efficacité de ces techniques, mais des observations empiriques font penser que ces stimulations sensorielles (par exemple, les chambres de Snoezelen) ont des effets calmants sur les autistes.

Conclusion

Nous nous approchons graduellement d'une compréhension de certains facteurs biologiques qui sous-tendent l'autisme et cela nous permet de commencer à développer des thérapies que nous pouvons considérer comme rationnelles. Cependant, nous sommes encore incapables de prédire avec certitude comment les individus vont réagir aux traitements que nous suggérons. Il n'existe pas de garanties de succès. L'attachement exclusif à un dogme théorique, même s'il tourne autour d'un médicament ou d'un principe pédagogique, est ridicule et se fait au détriment de la personne autiste.

Les thérapies qui n'utilisent pas de composés chimiques peuvent avoir d'importantes implications en termes biologiques. Il est important que nous apprenions à intégrer les découvertes de la biochimie avec celles de la psychologie, de l'éducation et de la médecine si nous voulons avoir les interventions les plus efficaces possible.

Les thérapeutes doivent se préparer à varier leurs approches à la lumière des réponses individuelles de chacun. Ils doivent admettre ce fait et éliminer les thérapies qui ne sont pas efficaces. Il est important qu'ils aient l'esprit ouvert et qu'ils envisagent toute la gamme de possibilités.

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